【明報專訊】正在德國慕尼黑舉行的歐洲腫瘤學學會（ESMO 2018），香港中文大學腫瘤學系系主任莫樹錦獲頒發終身成就獎，表彰他是全球第一人把生物標記應用於肺癌研究。 自從第一個肺癌生物標記「表皮生長因子受體」（EGFR）應用於病人身上，在過去短短10年間，新的生物標記和針對的標靶藥物陸續出現，加上近年熱門的免疫治療，晚期肺癌治療是否已毋須化療？標靶治療和免疫治療，又應如何選擇？ 未有標靶治療之前，肺癌主要以細胞學分類（見表一），化療是對付晚期癌症唯一方法，即利用藥物破壞迅速生長的癌細胞，但同時傷及正常細胞。化療病人平均存活期只有數月。 莫樹錦領導的IPASS（IRESSA Pan-Asia Study）研究，是肺癌個人化治療的重要里程碑。 有病人用藥逾10年 肺癌可治療 IPASS是以亞洲、非吸煙、肺腺癌患者為研究對象，是全球第一個研究證實，帶有EGFR突變的肺癌病人，使用標靶藥吉非替尼（Gefitinib），效果比化療組合卡鉑／紫杉醇優勝。吉非替尼因此成為一線治療，改寫了肺癌治療的歷史。 繼EGFR之後，其他驅動癌基因及相關標靶藥物陸續出現，肺癌不再是單一疾病、單一治療（見表二）。 現在確診晚期肺癌病人，首先要接受基因測試，才決定治療方案。公立醫院會為病人檢測最常見兩種驅動癌基因：EGFR及ALK。 以亞洲人常見的EGFR突變為例，標靶藥物已推出至第三代，有第一代的吉非替尼（Gefitinib）和厄洛替尼（Erlotinib）、第二代的阿法替尼（Afatinib），以及第三代的奧希替尼（Osimertinib）。莫樹錦解釋，第二代的藥效較第一代強，但相對毒性亦高，所以會建議用於較年輕病人，老弱病人則用第一代。當服用第一代藥物一段時間後出現T790M基因變異，就可轉用第三代藥物。「已有晚期肺癌病人用藥超過10年，肺癌已成為可治療的疾病。」 另一常見驅動癌基因ALK，亦有3種標靶藥，克唑替尼（Crizotinib）是一線標準療法，當病人出現抗藥性，醫生會考慮使用新藥艾樂替尼（Alectinib）。而莫樹錦領導的國際研究比較兩藥用於一線治療的功效，顯示使用艾樂替尼的無惡化存活期為34.8個月，較克唑替尼的11個月長。 沒有驅動癌基因 可用免疫治療或化療 若病人找到上述兩種驅動癌基因，治療選擇較多；但至於其他不常見的基因，檢測與否仍然存有爭議。莫樹錦解釋，因為不常見，為所有肺癌病人做檢測似乎不合乎成本效益，他建議確診肺腺癌病人，若找不到EGFR及ALK，才考慮檢測其他5種不常見的驅動癌基因：包括ROS1、BRAF、HER2、RET、MET。 「如果找到EGFR及ALK，第一線治療是標靶藥；若是找到其他不常見的基因，就有不同考慮（見主圖）。」莫解釋，目前只有針對BRAF和ROS1的標靶藥獲FDA審批，其他的仍在研究實驗階段。 如果找不到任何驅動癌基因，或沒有適合標靶藥物，病人過去唯有選擇化療，但近年免疫治療出現，病人又有新選擇。免疫治療是針對PD-1/PD-L1系統，病人要先檢測體內PD-1/PD-L1水平，水平愈高，免疫治療效果愈好。 「七成肺癌病人的PD-L1水平高於1%，目前研究建議，PD-L1若高於50%，可以先用單一免疫治療；在1%至49%，應同時接受化療和免疫治療；而PD-L1是0%的病人，則選擇化療。」提到免疫治療，就會令人聯想到高昂費用。莫說，藥費的確是一個難題，在公立醫院接受一個療程約5萬元。他期望，就如當年標靶藥物出現一樣，最初不少人都驚訝吉非替尼藥費高昂，但隨着愈來愈多相關藥物出現，藥價會慢慢下降。
